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Benutzerregistration - Bitte wählen Sie aus folgenden Möglichkeiten
Privatperson
Behandlungsstelle (Krankenhäuser, Pensionistenheime, usw.)
Fahrtendienstzentrale
Telefonnr:
+43 1 488 58
Email:
office@fahrtendienstzentrale.com
Information(en):
Datenschutz
Privatperson
Benutzerdaten
E-Mail
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Passwort
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Passwort bestätigen
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persönliche Informationen
Anrede
Frau
Herr
Titel
Nachname
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Vorname
(Wert erforderlich)
SVNR
(Wert erforderlich)
Geburtsdatum Tag
Monat
Jahr
gewünschte Transportart
(Wert erforderlich)
Geher
Rollstuhl
E-Rollstuhl
Leihrollstuhl
Hauptwohnsitz
Adresse
(Wert erforderlich)
Nr.
EFH
Stiege/Stock/Tür
(Wert erforderlich)
Kontakt(e)
Bezeichnung
(Wert erforderlich)
Typ
(Wert erforderlich)
Telefon
Handy
eMail
Fax
Web
DWTel1
DWFax2
TelZent
Priorität
(Wert erforderlich)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Telefonnummer
(Wert erforderlich)
Bezeichnung
Typ
Telefon
Handy
eMail
Fax
Web
DWTel1
DWFax2
TelZent
Priorität
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Telefonnummer
Bezeichnung
Typ
Telefon
Handy
eMail
Fax
Web
DWTel1
DWFax2
TelZent
Priorität
1
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Telefonnummer
Info
Hier benötigen wir Ihre Kontakttelefonnummer/n unter der Sie oder eine Kontaktperson für Rückfragen erreichbar sind.
Behandlungsstelle
Name der Behandlungstelle (Krankenhaus, Pensionistenheim, usw.)
(Wert erforderlich)
Name der Kontaktperson
(Wert erforderlich)
E-Mail der Kontaktperson
(Wert erforderlich)
Telefonnummer der Kontaktperson
(Wert erforderlich)
Verifizierung
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